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RICHIESTA DI VERIFICA REQUISITI AI FINI DELLA FRUIZIONE DEL CONGEDO RETRIBUITO , PER L'ASSISTENZA A FAMILIARE IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE

(Art. 42, comma 5, del D.Lgs. n. 151/2001 e delle sentenze dalla corte costituzionale nn. 158/2007, 19/2009 e 203/2013)

Io Sottoscritto	Matricola n.
Nato a	Il
Codice Fiscale	Residente a
Via	C.A.P.

Rapporto di lavoro	Categoria
Inquadramento	Tipologia	%
Presso la struttura
Profilo Professionale

CHIEDE
di essere ammesso a fruire del congedo retribuito di cui all'art. 42, comma 5, del D.Lgs. n. 151/2001 per l'assistenza di :


Il sottoscritto dichiara che il familiare suddetto è il proprio: ( In caso di altro specificare la tipologia entro il terzo grado )

A tal fine DICHIARA

sotto la propria responsabilita', e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di false dichiarazioni e di presentazione di atti falsi o contenenti dati non veritieri :

DI AVER
DI NON AVER

Fruito di congedo non retribuito per gravi motivi ai sensi della L. 53/2000

Non è ricoverato/a in Istituto/Ospedale a tempo pieno
E' ricoverato/a in Istituto/Ospedale a tempo pieno(Il richiedente dovra' far pervenire alla sala 439 - Direzione Sviluppo del Personale e Formazione - attestazione dell'Isituto / Ospedale che certifichi la necessita' della presenza del familiare per assistenza al disabile.)

selezionare l'ipotesi che ricorre :

Che il familiare assistito è residente con il/la sottoscritto/a

Che il familiare assistito è titolare di alloggio di edilizia residenziale pubblica,( Il/la sottoscritto/a dovra' far pervenire all'ufficio Gestione orari e assenze-Legge 104-nota del datore di alloggio, di autorizzazione ad ospitare temporaneamente un familiare.)

che la residenza o dimora temporanea con il disabile risultante dallo schedario della popolazione temporanea del comune di riferimento, verrà instaurata successivamente alla domanda e, comunque, entro la fruizione del congedo.(Inviare all'ufficio 104 copia del procedimento)

Che il familiare assistito è residente nel medesimo stabile del sottoscritto, stesso numero civico, ma in interni diversi. (Far pervenire all'ufficio Gestione orari e assenze-Legge104-copia di avvio del procedimento di variazione residenza, se in corso)

Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che la stessa residenza è requisito indispensabile - tranne che per l'assistenza da parte dei genitori nei confronti dei figli - e deve sussistere per tutta la durata del congedo richiesto, con le uniche eccezioni di cui sopra. In caso di dimora temporanea, questa può essere richiesta solo se il/la sottoscritto/a è residente in comune diverso da quello del familiare disabile.

Inoltre,

DICHIARA

Che nessun familiare del disabile abbia mai fruito del congedo in questione per il disabile stesso Che il seguente familiare del disabile ha fruito di uno o piu' giorni/periodi di congedo per il disabile stesso :
Nome e Cognome :
Datore di lavoro :
Indirizzo del datore di lavoro
Il richiedente dovra' far pervenire alla sala 439 - Direzione Sviluppo del Personale e Formazione - Attestazione del datore di lavoro del familiare dell'assistito riportante i giorni/periodi di congedo fruiti da parte dello stesso

Che con l'assistito sopra indicato non risiedono altri familiari

Che con l'assistito risiedono i seguenti altri familiari, i quali, per altro, non possono fruire del congedo che qui si richiede per i seguenti motivi :

Indicare cognome, nome, grado di parentela del familiare e motivazione (il richiedente dovra' far pervenire alla sala 439 - Direzione Sviluppo del Personale e Formazione - dichiarazione del/i suddetto/i familiare/i)

SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI ASSISTENZA DEDICATA AI FIGLI

Che l'altro genitore non fruira' nei medesimi giorni del congedo richiesto. Il/la sottoscritto/a dovra' far pervenire alla sala 439,Direz. Sviluppo del Personale e Formazione apposita dichiarazione (riservato all'ipotesi di congedo richiesto dal genitore per assistere il figlio)

Che l'altro genitore non esiste . Il/la sottoscritto/a dovra' far pervenire alla sala 439 - Direzione Sviluppo del Personale e Formazione - apposita dichiarazione (riservato alla sola ipotesi di congedo richiesto dal genitore per l'assistenza nei confronti del figlio)

Ai fini della concessione del congedo il sottoscritto dichiara che copia :

dell' attestazione provvisoria della Commissione ASL o della certificazione di Struttura Pubblica
del verbale definitivo della Commissione INPS
della Sentenza del Tribunale

ai sensi dell'art. 3, comma 3, della legge 104/1992, si trova gia' depositata agli atti del Comune di Genova

Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente qualunque variazione ai dati sopra riportati che comportino la perdita del diritto ad usufruire del congedo sollevando l'Ente da ogni responsabilita' in merito

TRATTAMENTO DEI DATI

(D.Lgs 196/2003)

Il Comune di Genova utilizzera' i dati forniti esclusivamente per il procedimento amministrativo in argomento. L'interessato/a potra' accedere ai dati personali chiedendone la correzione,l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco ai sensi del D.Lgs. 196/2003.

SEZIONE CONTROLLI DICHIARAZIONE

(D.P.R. 445/2000)

CapoV

Controlli

Articolo 71 (L - R)

Modalita' dei controlli

Le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicita' delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 (R)
I controlli riguardanti dichiarazioni sostitutive di certificazione sono effettuati dall'amministrazione procedente con le modalita' di cui all'articolo 43 consultando direttamente gli archivi dell'amministrazione certificante ovvero richiedendo alla medesima, anche attraverso strumenti informatici o telematici, conferma scritta della corrispondenza di quanto dichiarato con le risultanze dei registri da questa custoditi. (R)

RECAPITO PER COMUNICAZIONI

Telefono : Indirizzo Email (istituzionale/personale) :

Indirizzo email della segreteria della direzione di appartenenza :

Genova, 28/09/2026

Autorizzata in data :